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MODULO ISCRIZIONE GARA: Sunsert Swim & Run di Celle Ligure del 14 settembre 2024

Quote di iscrizione:

- 15 euro Singoli
(20 euro il giorno della gara);
- 20 euro Staffette
la coppia (25 euro il giorno della gara)

Per le staffette compilare il form una volta per ogni atleta.

Gara / Race:  (obbligatorio)

Cognome / Surname:   (obbligatorio)

Nome / Name:   (obbligatorio)

Data di nascita / Date of Birth: Anno / Year:   Mese / Month:  Giorno / Day: 

Sesso / Sex:  (obbligatorio)

Indirizzo / Address: 

Cittā / City: 

Nazione / Country: 

Societā / Team:    (per le staffette inserire il Nome del TEAM che deve essere uguale per i due frazionisti)

Indicare l'eventuale Numero di Tessera FITRI-FIN-FIDAL o EPS / Type the License Number:
  (obbligatorio)
Inserire "LIBERO" se non si č in possesso della Tessera / Type "LIBERO" if you don't own a Licence.
Gli atleti liberi devono presentare il certificato medico di buona salute valido.


e-mail:  (obbligatorio)

Ricopiare il Codice / Type the Code:  (obbligatorio)