MODULO ISCRIZIONE GARA

IN3PID TRIATHLON CROSS di VARIGOTTI del 3 novembre 2024

Quote di iscrizione:

SENIOR  MASTER:  35 euro (quota agevolata a 30 euro fino al 3 ottobre)
UNDER 23:                  25 euro
JUNIOR:                       15 euro
YOUTH B:                       8 euro
STAFFETTE:               15 euro ad atleta

Per le staffette compilare il form una volta per ogni atleta.

Gara / Race:  Singolo Staffetta (obbligatorio)

Cognome / Surname:   (obbligatorio)

Nome / Name:   (obbligatorio)

Data di nascita / Date of Birth: Anno / Year:   1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Mese / Month:  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Giorno / Day:  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Sesso / Sex:  M F (obbligatorio)

Indirizzo / Address: 

Cittā / City: 

Nazione / Country: 

Societā / Team:    (per le staffette inserire il Nome del TEAM che deve essere uguale per i due frazionisti)

Indicare l'eventuale Numero di Tessera FITRI / Type the License Number:
  (obbligatorio)
Inserire "LIBERO" se non si č in possesso della Tessera / Type "LIBERO" if you don't own a Licence.
Gli atleti liberi devono presentare il certificato medico AGONISTICO CON SCRITTO ESPRESSAMENTE TRIATHLON.
IL GIORNO DELLA GARA DOVRANNO SOTTOSCRIVERE IL DAY PASS ASSICURATIVO DELLA FITRI AL COSTO DI 20 EURO (oltre la quota di iscrizione).

e-mail:  (obbligatorio)

Ricopiare il Codice / Type the Code:  (obbligatorio)